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Male
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Lbs
Kg
Stones
Occupation / sport:
Shoe style:
Brogue
Court
Dress
Trainer
Other
If 'Other', please specify:
Shoe height:
Flat
¼"
½"
¾"
1"
1 ¼"
1 ½"
Above 1 ½"
Podiatrist
Name:
Address:
Phone:
Order Type
First Rx
Repeat Rx
Repair (to pay)
Rush
Guarantee Claim Orthosis Ref. N
o
.
Lifetime
Lab 4 month
Guardian:
Refurbish
Outgrow - Child's DOB
Rx Change
Loss
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Chief complaint:
Other complaints:
Casts:
Neutral
Pronated
Left
Right
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Dorsiflexion
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Dorsiflexion
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Dorsiflexion
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Everted
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Plantarflexion
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23°
24°
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28°
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31°
32°
33°
34°
35°
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37°
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Everted
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No Post
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No Post
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Deep
None
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Average
Deep
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Lateral Addition
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Average
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None
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Average
Wide
None
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2-4 scoop
Horwood extension
Arch fill
Calcaneal dell
Feehery
Lateral addition
50% medial addition
Fill behind platform
2-4 scoop
Horwood extension
Arch fill
Calcaneal dell
Feehery
Lateral addition
50% medial addition
Fill behind platform
Shell Material
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TL-2100 Ultra
TL-2100 Rigid
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TL-2100 Semi-flexible
TL-Blue II Rigid
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3.0mm Polypropylene
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TL-2100 Ultra
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TL-2100 Semi-flexible
TL-Blue II Rigid
TL-Blue II Semi-rigid
EVA
4.5mm Polypropylene
3.0mm Polypropylene
Shell Modifications
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5th Met. cut-out
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High medial flange
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5°
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6°
Extrinsic
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No Post
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Acrylic
EVA
No Post
Heelcup Height
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5mm
8mm
10mm
12mm
15mm
18mm
20mm
25mm
30mm
Medial
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5mm
8mm
10mm
12mm
15mm
18mm
20mm
25mm
30mm
Medial
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5mm
8mm
10mm
12mm
15mm
18mm
20mm
25mm
30mm
Lateral
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5mm
8mm
10mm
12mm
15mm
18mm
20mm
25mm
30mm
Lateral
Orthosis Pitch
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0mm
2mm
4mm
6mm
8mm
10mm
12mm
Lateral
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0mm
2mm
4mm
6mm
8mm
10mm
12mm
Lateral
Shell Width
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0%
25%
50%
75%
Other
If 'Other', please specify:
Instructions:
Prescription at Laboratory discretion
Fabricate exactly to prescription supplied despite positive cast measurements
Fabricate exactly to prescription supplied - Laboratory authorised to make changes
Notes:
Special Items:
Fit orthoses to shoes
Include Guardian on invoice
Send Special Delivery
Other - Please Specify:
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